学生心理健康档案

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3.0 唐老鸭 2025-11-03 0 57.4KB 6 页 2班币

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学生心理健康档案

备注： 1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心

理辅导老师不得查看本资料。

入学年份：

（班级：

座号：

班主任：

1 ．基本情况

姓名籍贯性别出生年月日

民族（小学/初中）学校健康状况

家庭住址

兴趣与特长个人病史

2 ．家庭成员（根据自身家庭真实情况填写）

3 ．自我评价

福/州/市/时/代/华/威/中/学/心/理/室

姓名与你的关系年龄学历职业爱好个性特点

很

好

较

好

一

般

较

差

很

差是否为独生子女

£是 □否

（有哥哥、姐姐、弟弟、妹妹）

人际关系你的居住环境 £很好 □较好 £一般 □差

学习成绩你的家庭氛围 £很好 □较好 □一般 □差

学习态度你与父母的相处模式 £家长为尊 □朋友相待 □以你为重

学习习惯

你父母对你的教育方式 □说教为主 □有时打骂 □比较随意 £不怎么管

体育运动

获奖情况

影响学生个人

生活的重大事

件（如实填写）

家庭成员死亡

父母离异

与教师、同学关系紧张

生活条件改变

影响生活的重大挫折

其它

4 ．社会关系图

请用一张图来表示你的社会关系。“我”代表你自己，划去你没有的亲戚，离世者可圈起来，然

后选择以下不同形态的人际关系线段进行连线，表示二人之间的关系。

5 ．√你是否遇到以下烦恼（请在对应选项后打，可多选）：

1、学习很努力，成绩不理想；

2、父母限制和伙伴交往游玩；

3、父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停；

4、父母在你犯错误时，非打即骂，没有耐

心；

5、人际关系紧张；

6、无缘无故被人取笑欺负或曾被校园欺凌过；

其他补充：

7、没有知心朋友；

8、班干部工作遇到困难，有心无力；

9、同学不尊重自己；

10、有过自残或自杀的想法、行为；

11、感到自卑；

12、感到前途没有希望，人生没有价值，面

对未来很迷茫。

填写日期：

年

月

日

福/州/市/时/代/华/威/中/学/心/理/室

人际关系线段

冲突激烈：

有点冲突：

亲近中带着冲突：

亲近：

非常亲近：

关系疏远：

关系中断：

我

父亲

朋友

外

婆

姐妹

兄弟

爷

母亲其他亲属（可备注）

外

公

奶

（其他重要关系）

6.测评结果

年

段

使用

量表

总分各项目分备注

一

二

三

7.来访记录

来访次数来访日期问题概述接待老师

8.班主任评语

福/州/市/时/代/华/威/中/学/心/理/室

备注

福/州/市/时/代/华/威/中/学/心/理/室

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标签： #心理 #学生 #健康

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