学生心理健康档案
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1
学生心理健康档案
备注： 1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心
理辅导老师不得查看本资料。
入学年份：
（ 班级：
座号：
班主任：
1 ．基本情况
姓名 籍贯 性别 出生年月日
民族 （小学/初中）学校 健康状况
家庭住址
兴趣与特长 个人病史
2 ．家庭成员（根据自身家庭真实情况填写）
3 ．自我评价
福/州/市/时/代/华/威/中/学/心/理/室
姓 名 与你的关系 年 龄 学 历 职业 爱好 个性特点
很
好
较
好
一
般
较
差
很
差是否为独生子女
£是 □否
（有哥哥、姐姐、弟弟、妹妹）
人际关系 你的居住环境 £很好 □较好 £一般 □差
学习成绩 你的家庭氛围 £很好 □较好 □一般 □差
学习态度 你与父母的相处模式 £家长为尊 □朋友相待 □以你为重
学习习惯
你父母对你的教育方式 □说教为主 □有时打骂 □比较随意 £不怎么管
体育运动
获奖情况
2
影响学生个人
生活的重大事
件（如实填写）
家庭成员死亡
父母离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
其它
4 ．社会关系图
请用一张图来表示你的社会关系。“我”代表你自己，划去你没有的亲戚，离世者可圈起来，然
后选择以下不同形态的人际关系线段进行连线，表示二人之间的关系。
5 ．√你是否遇到以下烦恼（请在对应选项后打 ，可多选）：
1、学习很努力，成绩不理想；
2、父母限制和伙伴交往游玩；
3、父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停；
4、父母在你犯错误时，非打即骂，没有耐
心；
5、人际关系紧张；
6、无缘无故被人取笑欺负或曾被校园欺凌过；
其他补充：
7、没有知心朋友；
8、班干部工作遇到困难，有心无力；
9、同学不尊重自己；
10、有过自残或自杀的想法、行为；
11、感到自卑；
12、感到前途没有希望，人生没有价值，面
对未来很迷茫。
填写日期：
年
月
日
福/州/市/时/代/华/威/中/学/心/理/室
人际关系线段
冲突激烈：
有点冲突：
亲近中带着冲突：
亲近：
非常亲近：
关系疏远：
关系中断：
我
父 亲
朋友
外
婆
姐妹
兄 弟
爷
爷
母亲 其他亲属（可备注）
外
公
奶
奶
（其他重要关系）
3
6.测评结果
年
段
使用
量表
量表
总分 各项目分 备注
一
二
三
7.来访记录
来访次数 来访日期 问题概述 接待老师
8.班主任评语
福/州/市/时/代/华/威/中/学/心/理/室
4
福/州/市/时/代/华/威/中/学/心/理/室
5
备 注
福/州/市/时/代/华/威/中/学/心/理/室
6
福/州/市/时/代/华/威/中/学/心/理/室
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作者：唐老鸭
分类：心理健康
价格：2班币
属性：6 页
大小：57.4KB
格式：DOCX
时间：2025-11-03
